Medication error merupakan kejadian yang sangat merugikan bagi pasien akibat pemakaian obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan yang sebetulnya dapat dicegah. Medication error dapat timbul pada setiap tahap proses pengobatan, antara lain prescribing (peresepan), transcribing (penerjemahan resep), dispensing (penyiapan obat). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui ada atau tidaknya kejadian medication error pada fase prescribing, transcribing, dan dispensing dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas Welahan 1 Jepara.
Desain penelitian ini menggunakan analitik observasional dengan metode cross sectional yang melibatkan seluruh pasien rawat jalan yang berkunjung ke Puskesmas Welahan 1 Jepara sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Pengambilan data dilaksanakan pada September-Oktober 2020 menggunakan lembar observasi medication error.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa terjadi medication error di Depo Farmasi Puskesmas Welahan 1 Jepara pada setiap fase. Pada tahap prescribing terjadi kesalahan karena: tidak ada nama dokter penulis resep 99,4%, tidak ada SIP dokter 100%, tidak ada nomor telepon dokter 100%, tidak ada alamat dokter 100%, tidak ada status dokter 99,4%, tidak ada paraf dokter 43,3%, tidak ada nomor rekam medik 1%, tidak ada berat badan pasien 99,4%, tidak ada tinggi badan pasien 100%, tidak ada dosis obat 69,1%, tidak ada dosis jumlah obat 0,3%, tidak ada bentuk sediaan 64,3%. Fase transcribing terjadi kesalahan karena: tidak jelas nama obat 0,3%, tidak jelas jumlah dosis obat 0,3%, dan tidak jelas durasi pemberian obat 0,6%. Pada fase dispensing terjadi kesalahan karena: salah pengambilan obat 0,3%, obat ada yang kurang 1%, pemberian etiket yang salah/kurang lengkap 3,2%, pemberian obat diluar instruksi 1%, informasi aturan penggunaan obat yang salah/tidak lengkap 9,9%.
Berdasarkan hasil analisis dapat disimpulkan bahwa pada penelitian ini menunjukkan bahwa terjadi medication error pada setiap fase (Prescribing, transcribing, dispensing) di Puskesmas Welahan 1 Jepara selama periode penelitian September-Oktober 2020.

Kata Kunci : Medication error, Prescribing, Transcribing, Dispensing